Wiosenne starcie z alergią

Do chwili obecnej zarówno liczba poznanych alergenów, jak również metod wykrywania alergii znacząco wzrosła. Do czynników wywołujących objawy alergiczne u dzieci należą przede wszystkim alergeny wziewne i pokarmowe. Rzadziej objawy pojawiają się po użądleniach przez owady, lekach stosowanych w terapii oraz alergenach kontaktowych. W wieku niemowlęcym i wczesnodziecięcym dominują objawy uczulenia na pokarmy, przede wszystkim mleko, pszenicę i jajko. W wieku późniejszym (u dzieci późno przedszkolnych oraz szkolnych) coraz większe znaczenie zaczynają mieć alergeny wziewne. Są one przyczyną pojawiania się przede wszystkim objawów alergicznego nieżytu nosa oraz astmy oskrzelowej. Alergeny wziewne, ze względu na miejsce ich występowania, można podzielić na:

• zewnątrzdomowe – pyłki roślin, zarodniki grzybów,
• wewnątrzdomowe – roztocza kurzu domowego, sierść zwierząt, alergeny karaluchów, zarodniki grzybów. 

Alergeny pyłków roślin

Z punktu widzenia biologa, alergeny są męską komórką, która charakteryzuje się dużą odpornością na czynniki zewnętrzne. Aby pyłek wywołał objawy alergiczne musi:

• pochodzić z rośliny wiatropylnej (np. drzew, traw),
• być produkowany w olbrzymich ilościach,
• być lekki, co warunkuje jego przenoszenie się na duże odległości (nawet do 150 km),
• należeć do rośliny występującej powszechnie na danym terenie,
• zawierać komponentę alergenową zdolną do wywoływania reakcji alergicznej. 

Okres pylenia w naszym kraju trwa od lutego do września. W lutym zaczyna pylenie leszczyna, później olcha, a podczas tzw. „majówki” zwykle na większości terytorium kraju odnotowuje się wysokie stężenie pyłków brzozy. Ponadto, w maju stwierdza się znaczne natężenie pyłków dębu i grabu, aczkolwiek uczulenie na te alergeny ma mniejsze znaczenie kliniczne. Trawy i zboża zaczynają pylenie w maju i kontynuują je aż do końca lipca. Połowa wakacji, aż do końca września, to okres znacznego natężenia w powietrzu pyłków chwastów, m.in. bylicy, rośliny o dużym znaczeniu klinicznym. Poszczególne regiony Polski (cztery) różnią się stężeniem pyłku w powietrzu. Ma to istotne znaczenie dla pacjentów. Dobra znajomość kalendarza pylenia w poszczególnych regionach pozwala niejednokrotnie na uniknięcie wysokiego stężenia danego alergenu. 

Postacie chorób wywoływanych przez alergeny wziewne

Alergeny wziewne mogą być przyczyną pojawiania się wielu objawów chorobowych. Odpowiadają przede wszystkim za rozwój alergicznego nieżytu nosa i astmy oskrzelowej. Zdecydowanie mniejszy, ale znaczący udział mają zarówno w wyzwalaniu, jak i zaostrzaniu przebiegu atopowego zapalenia skóry. 

Alergiczny nieżyt nosa (ANN, katar sienny, pyłkowica) to najczęstsza choroba alergiczna wieku dziecięcego, mediowana przez przeciwciała IgE. Szacuje się, że w krajach europejskich blisko 20% populacji cierpi z powodu tego schorzenia. Według polskich badań ECAP występowanie sezonowego nieżytu nosa oszacowano na blisko 14%. 

Klinicznie można wyróżnić dwie zasadnicze postacie choroby: 

• okresowy – związany z uczuleniem na pyłki roślin oraz alergeny grzybów pleśniowych,
• całoroczny – pojawiający się o dzieci uczulonych na alergeny roztoczy kurzu domowego oraz grzybów pleśniowych występujących w środowisku domowym.

Niezależnie od postaci choroby, u dziecka obserwuje się: upośledzenie drożności nosa, wodnisty wyciek, napadowe kichanie, świąd nosa oraz objawy spojówkowe (łzawienie, przekrwienie i obrzęk spojówek, a także dość często obrzęk powiek). 

Rozpoznanie alergicznego nieżytu nosa

Rozpoznanie jest oparte na wywiadzie, badaniu przedmiotowym oraz badaniach dodatkowych, które służą przede wszystkim identyfikacji alergenów wziewnych, co pozwala na wdrożenie opisanych poniżej działań profilaktycznych, jak i leczniczych, z immunoterapią swoistą włącznie. Wśród badań dodatkowych, umożliwiających stwierdzenie, na jakie pyłki dziecko jest uczulone, należy wymienić:

• punktowe testy skórne (skin prick tests – SPT),
• oznaczenie stężenia swoistych przeciwciał klasy IgE skierowanych przeciwko poszczególnym alergenom. 

U dzieci, u których w skórze znajdują się mastocyty opłaszczone swoistymi IgE, po 15 minutach od momentu wykonania punktowego testu skórnego dochodzi do pojawienia się bąbla pokrzywkowego. SPT można wykonywać w każdej grupie wiekowej, chociaż u dzieci najmłodszych wyniki mogą być negatywne, pomimo istnienia uczulenia. Objawy u najmłodszych dzieci mogą nawet do 2 lat wyprzedzać pojawienie się dodatnich SPT. Przy utrzymywaniu się objawów klinicznych, np. w kolejnych sezonach pylenia, testy powinno się powtarzać, np. w odstępach rocznych. SPT są czułe, swoiste, tanie i bezpieczne. W uzasadnionych przypadkach diagnostyka powinna być rozszerzona o oznaczanie swoistych IgE. Dużą zaletą tych badań jest brak ograniczeń do ich wykonania, ale istotną wadą ich cena. Podkreślić należy, że stwierdzenie uczulenia IgE-zależnego testami lub wykryciem swoistych przeciwciał, przy braku objawów klinicznych, oznacza jedynie ekspozycję na dany alergen. Stan taki nie wymaga podejmowania żadnych interwencji terapeutycznych. 

U wszystkich dzieci, u których rozpoznano alergiczny nieżyt nosa, należy zebrać wywiad w kierunku astmy oskrzelowej, oraz jeżeli wiek dziecka pozwala, wykonać badanie spirometryczne. Udowodniono bowiem, że alergiczny nieżyt nosa wiąże się z trzykrotnie większym ryzykiem rozwoju astmy. 

Leczenie alergicznego nieżytu nosa

Unikanie kontaktu z alergenem
Uniknięcie kontaktu z alergenami zewnątrzdomowymi, do których należą m.in. pyłki roślin, jest niemożliwe. Narażenie na nie może być zmniejszone poprzez zamykanie okien i drzwi, stosowanie w pomieszczeniach oczyszczaczy powietrza, niewychodzenie na zewnątrz w okresie największego pylenia, stosowanie klimatyzacji w domu czy w samochodzie. Zaleca się pacjentom korzystanie z podawanych w prasie, telewizji oraz internecie komunikatów o aktualnym nasileniu pylenia. Znajomość regionów pylenia roślin na terenie Polski pozwala na świadome przemieszczanie się w miejsca, gdzie aktualne stężenie uczulającego pyłku jest najniższe. 

Edukacja
Skuteczność leczenia większości chorób przewlekłych zależy od edukacji i ścisłej współpracy zarówno z pacjentami, jak i ich opiekunami oraz członkami rodzin. Cele edukacji obejmują: 

• przedstawienie sposobów unikania alergenów odpowiedzialnych za pojawianie się objawów,
• przedstawienie planu leczenia przewlekłego oraz postępowania w przypadku zaostrzeń,
• nauczenie samooceny stopnia ciężkości choroby, wczesnego reagowania wraz z interwencją lekarską.

Szkolenie powinno obejmować pacjentów, rodziny oraz otoczenie, w tym przede wszystkim opiekunów z placówek przedszkolnych i szkolnych. Zachęta do pogłębiania wiedzy z zakresu problematyki choroby dziecka jest istotnym elementem pozwalającym na aktywny udział i współleczenie chorego. 

Glikokortykosterydy donosowe

Są one lekami pierwszego wyboru w leczeniu ANN o umiarkowanym i ciężkim przebiegu i mają korzystny wpływ na wszystkie jego objawy, w tym blokadę nosa. Niestety, charakteryzują się późnym efektem działania (maks. dopiero po 2 tygodniach stosowania). 

Leki przeciwhistaminowe

Według badań epidemiologicznych przeprowadzonych w ostatnich latach leki te należą do leków pierwszego rzutu w leczeniu ANN. Mają wpływ na zmniejszenie objawów, takich jak: świąd nosa, kichanie oraz surowiczy wyciek z nosa. Istotne jest jednocześnie zwrócenie uwagi, że mają niewielki wpływ na objawy blokady nosa. Podzielić je można na leki I i II generacji. Ich mechanizm działania ma związek ze stabilizacją nieaktywnej formy receptora histaminowego H1.

Brak jego aktywacji prowadzi do zablokowania biologicznego działania histaminy, a tym samym do zmniejszenia objawów, które ona wywołuje. 

Leki I generacji, najwcześniej wprowadzone do leczenia, charakteryzują się licznymi działaniami niepożądanymi. Ma to związek z ich nieselektywnym działaniem receptorowym. Łączą się bowiem z receptorami muskarynowymi (np. suchość błon śluzowych), alfa-adrenergicznymi (tachykardia, zawroty głowy) oraz serotoninowymi (wzrost masy ciała). Dzięki ich swobodnemu przenikaniu do mózgu prowadzą do pojawienia się senności, zaburzenia widzenia, pamięci i funkcji poznawczych, co ma szczególnym wpływ na rozwijające się dziecko. Do tej grupy leków należą: antazolina, klemastyna, hydroksyzyna, chlorfenyramina, ketotifen i prometazyna. Leki te w chwili obecnej praktycznie nie powinny być stosowane u dzieci w leczeniu ANN. 

Przełomem w leczeniu schorzeń alergicznych było wprowadzenie do leczenia związków działających selektywnie na receptory H1. Noszą one nazwę leków II generacji. Wśród nich wymienić należy: cetyryzynę, loratadynę, lewokabastynę i feksofenadynę. Do tej grupy należą ponadto leki, które posiadają poza receptorowe działanie przeciwzapalne – desloratadyna, lewocetyryzyna, bliastyna, jak również te, które dodatkowo działają anty-PAF- rupatadyna. Leki te, poprzez wybiórcze blokowanie receptorów H1, skutecznie redukują objawy ANN. Ich szeroki indeks terapeutyczny pozwala na stosowanie w znacznie wyższych dawkach, bez obawy o efekt toksyczny. Wybierając lek dla dziecka z alergią, powinno się uwzględniać jego wysoki profil bezpieczeństwa oraz ich minimalną interakcję z lekami i pokarmem. 

Cetyryzyna i lewocetyryzyna praktycznie nie wykazują interakcji z posiłkiem i lekami, ale wymagają redukcji dawki u dzieci z niewydolnością nerek. 

Loratadyna i desloratadyna również mogą być podawane z posiłkiem, ale należy zmniejszyć ich dawkę u dzieci z niewydolnością wątroby. 

Ciekawym lekiem jest rupatadyna, która dodatkowo ma zdolność blokowania receptora dla czynnika aktywującego płytki (PAF). Udowodniono również jej korzystny efekt na blokadę nosa u pacjentów z ANN. Do nowoczesnych leków należy bilastyna, lek o bardzo dobrym profilu bezpieczeństwa. Istotny z punktu widzenia rozwijającego się dziecka jest fakt, że bilastyna nie podlega aktywnemu transportowi przez barierę krew-mózg. Objawy sedacji są porównywalne z placebo i zdecydowanie niższe w porównaniu z cetyryzną. Bilastyna praktycznie nie podlega metabolizmowi w organizmie dziecka, dlatego też jej dawka nie wymaga modyfikacji zarówno w schorzeniach wątroby, jak i nerek. Szybki początek działania i długi okres biologicznego półtrwania pozwalają na podawanie leku raz na dobę. W Polsce lek dostępny jest dla dzieci starszych powyżej 12. roku życia w postaci tabletek zawierających 20 mg substancji czynnej. Dzieciom w wieku od 6–11 lat podawać można tabletki ulegające rozpadowi w jamie ustnej w dawce 10 mg lub syrop w dawce 2,5 mg/ml. Rekomenduje się podawanie bilastyny minimum godzinę przed jedzeniem lub dwie godziny po spożytym posiłku Należy pamiętać, aby unikać podawania leku wraz z sokiem grejpfrutowym lub innymi sokami owocowymi.

Inne leki

Do leków przeciwalergicznych stosowanych leczeniu ANN należą także leki przeciwleukotrienowe (montelukast) i słabiej działające kromony. Krótkotrwale można zlecić donosowe leki obkurczające naczynia błony śluzowej nosa i dla dzieci starszych (powyżej 12. r.ż.) oraz doustne preparaty o tym działaniu (preparaty zawierające efedrynę, fenylefrynę, pseudoefedrynę).

Immunoterapia swoista 

U dziecka powyżej 5. r.ż. (nawet u młodszych, jeżeli zachodzi taka potrzeba) należy rozważyć immunoterapię swoistą, czyli tzw. odczulanie. Metoda ta polega na wielokrotnym podawaniu stopniowo zwiększanych dawek szczepionki alergenowej w celu wywołania tolerancji immunologicznej. Obecnie stosuje się z dobrym efektem terapię iniekcyjną oraz doustną. Niezależnie od drogi podania alergenu leczenie trwa minimum 3 lata. Jego celem jest złagodzenie lub ustąpienie objawów po ponownym kontakcie z alergenem. 

Podsumowanie

Wiosenne starcie z alergią to wyzwanie nie tylko dla lekarza, ale również dla dziecka i jego opiekuna. Znajomość czynników wywołujących, objawów, jak i sposobów postępowania, pozwala wygrać bitwę o dobre samopoczucie.