Celiakia, alergia czy tylko nietolerancja na gluten?

Białka w ziarnie zbóż dzielą się na: albuminy, globuliny, prolaminy, gluteliny. W przypadku choroby trzewnej istotne znaczenie mają przede wszystkim prolaminy i gluteliny. Jedną z najlepiej poznanych prolamin zbóż jest prolamina pszenicy, zwana gliadyną, oraz gluteina pszenicy, zwana gluteniną. Gliadyna i glutenina po dodaniu wody tworzą gluten, który uznaje się za jeden z najczęściej uczulających alergenów (zaraz po mleku krowim). Szacuje się, że aż 10–15% alergików dotyka reakcja uczuleniowa na to białko.

Dolegliwości wywołuje przede wszystkim gliadyna, należąca do prolamin, której zawartość w białkach pszenicy, żyta i jęczmienia waha się od 25–40% ogólnej zawartości wszystkich białek. Do glutenu zalicza się także prolaminy innych zbóż, występujące pod różnymi nazwami gatunkowymi, tj.:

• sekalina: prolamina z żyta,
• hordeina: prolamina z jęczmienia,
• awenina: prolamina z owsa. Zarówno w celiakii, jak i w alergii objawy mogą być do siebie podobne, a łagodzenie ich występowania w obu przypadkach wiąże się z koniecznością zastosowania diety eliminacyjnej, czyli pozbawionej glutenu.

Jaka jest zatem różnica między tymi schorzeniami, w jaki sposób można je odróżnić i zdiagnozować oraz jakie są konsekwencje nieleczenia?

Celiakia

Celiakia (inaczej choroba trzewna, enteropatia z nadwrażliwością na gluten) jest chorobą, która dotyczy niewłaściwej reakcji na gluten występujący w żywności. W przypadku tej choroby spożywanie produktów zawierających gluten prowadzi do zaniku kosmków jelitowych, co powoduje wystąpienie zaburzeń wchłaniania, niedobory pokarmowe, a w konsekwencji niedożywienie.

Celiakia jest autoimmunologiczną chorobą uwarunkowaną genetycznie. Może się ujawnić w każdym momencie życia, jednakże w większości przypadków pierwsze objawy pojawiają się już od momentu rozszerzania diety niemowlęcia i pierwszych prób włączania zbóż glutenowych do dziecięcego jadłospisu. Inne typowe momenty ujawnienia się choroby to okres dojrzewania, ciąża u kobiet, silny stres, ciężka infekcja, operacja. Mimo iż prowadzone badania potwierdzają nieustanny wzrost zachorowań, to szacuje się, że w Polsce w dalszym ciągu duży odsetek osób chorych nie jest prawidłowo zdiagnozowany i żyje bez świadomości swojej choroby. Wynika to z faktu, że rozpoznanie nieprawidłowej rekacji na gluten jest o tyle utrudnione, że objawy są niespecyficzne, przez co nie od razu kojarzone z tą konkretną jednostką chorobową. 

Oprócz tego, w wyniku niedożywienia, jako podstawowej konsekwencji choroby trzewnej u dzieci, typowe jest:

• brak przyrostu lub spadek masy ciała,
• uczucie zmęczenia, osłabienia i ogólna apatia,
• obniżenie odporności,
• niedobór żelaza i niedokrwistość,
• ból mięśni i stawów,
• obniżenie masy kostnej,
• łatwość powstawania siniaków,
• wysypka,
• nieproporcjonalnie zwiększony obwód talii, tj. wystający brzuszek, mimo występującego niedożywienia – występowanie nadwagi lub otyłości. 

Z kolei u osób dorosłych, prócz wyżej wymienionych, dochodzi często m.in. do:

• przedwczesnego rozwoju osteoporozy,
• niepłodności,
• zawrotów głowy,
• depresji.

W przypadku występujacych objawów wykonać należy:

1. Oznaczenie parametrów biochemicznych krwi:

• przeciwciała endomysium mięśni gładkich (EmA),
• przeciwciała transglutaminazie tkankowej (tTG),
• przeciwciała deamidowanej gliadynie (potocznie: „nowej gliadynie” DGP lub GAF).

Na stronie internetowej celiakia.pl prowadzonej przez Polskie Stowarzyszenie Osób z Celiakią i na Diecie Bezglutenowej podaje się, iż szczególnie dwa ostatnie z wymienionych przeciwciał wykazują wysoką wartość diagnostyczną. Nie jest konieczne oznaczanie wszystkich przeciwciał. Należy natomiast pamiętać, 
że niezwykle istotne jest dodatkowe oznaczenie:

• IgA (immunoglobuliny A, biorą udział głównie w obronie błon śluzowych np. przewodu pokarmowego),
• IgG (immunoglobuliny G, biorą udział w odpowiedzi wtórnej).

Mimo że wyżej wymienione specyficzne przeciwciała i ich obecność we krwi prawie zawsze potwierdzają występowanie celiakii, jednakże wynik ujemny nie zawsze wyklucza rozpoznanie choroby. Dlatego też do pełnego rozpoznania choroby konieczne jest wykonanie biopsji jelita cienkiego.

2. Biopsja jelita cienkiego
Kluczowy etap w diagnostyce celiakii, wykonywany endoskopowo podczas gastroskopii (sonda z kamerą zostaje wprowadzona do wnętrza jelita w celu pobrania wycinków do badań). W pobranych podczas biopsji wycinkach jelita ocenia się zanik kosmków jelitowych w tzw. skali Marshala (od I do IV).

3. Badanie genetyczne
Stwierdzono, że w rozwoju celiakii największy udział mają allelle II klasy układu HLA kodujące antygeny HLA-DQ2 lub HLA-DQ8. Jeżeli u pacjenta wykryty zostanie jeden z dwóch powyższych alleli, oznacza to, że jest on nosicielem genu, który predysponuje do rozwoju choroby. Z kolei ich brak wyklucza istnienie celiakii i możliwość zachorowania na nią w przyszłości. Natomiast dodatni wynik badania nie stwierdza jednoznacznie, że jest się chorym na celiakię, a jedynie, że ma się genetyczną predyspozycję do jej wystąpienia (oczywiście może to również oznaczać, że choroba występuje, co wymaga dalszej diagnostyki).

Podsumowując wyniki diagnostyki, pamiętać należy, że zanik struktury kosmków jelitowych, obecność przynajmniej jednego z badanych przeciwciał we krwi oraz poprawa samopoczucia po wprowadzeniu diety bezglutenowej to wystarczające warunki do rozpoznania choroby trzewnej.

W przypadku celiakii stosowanie diety bezglutenowej jest konieczne przez całe życie. Nie istnieje „celiakia wieku dziecięcego”, z której „się wyrasta”. Mimo poprawy sampoczucia na skutek stosowania diety eliminacyjnej i regeneracji kosmków jelitowych, po zaprzestaniu stosowania diety objawy i konsekwencje choroby powrócą.

Celiakia nie jest alergią!

Alergia na gluten

Alergia to nadmierna, nieprawidłowa reakcja układu immunologicznego na pokarm, który wytwarza przeciwciała w kierunku danego składnika (a konkretnie jego białka). Na skutek tego dochodzi do reakcji alergicznej organizmu. Może ona mieć charakter przemijający, ale zdarza się, że zostaje na całe życie.
Alergię na gluten, jak każdą alergię pokarmową, dzieli się na IgE – zależną (natychmiastowe reakcje z udziałem przeciwciał IgE) i IgE – niezależną (opóźnione reakcje z obecnością m.in. przeciwciał: IgG, IgM, IgD). W alergii pokarmowej reakcje immunologiczne mogą dotyczyć nie tylko przewodu pokarmowego (jak większość alergii pokarmowych), ale także innych narządów i układów. Gluten, jak już wyżej wspomniano, należy do najczęstszych alergenów pokarmowych. Spośród zbóż glutenowych najczęściej uczula pszenica. Znajduje się w niej ok. 20 innych alergenów, więc nie każdy, kto jest na nią uczulony, ma alergię także na gluten. Oznacza to, że dolegliwości związane z alergią mogą pojawiać się po spożyciu pszenicy, natomiast dobrze tolerowane mogą być inne zboża glutenowe, tj.: żyto, owies, jęczmień.

Nietolerancja glutenu

W ostatnich latach zaobserwowano, że dolegliwości po spożyciu zbóż glutenowych pojawiają się nie tylko u chorych na celiakię czy mających alergię na gluten lub/i pszenicę (IgE – zależną bądź IgE – niezależną). Na podstawie wielu badań uznano i opisano nową jednostkę chorobową – nadwrażliwość na gluten niezwiązaną z celiakią i alergią (NCGS – Non-Celiac Gluten Sensitivity). Szacuje się, że problem ten może dotyczyć ok. 6% populacji, przy czym rzadziej stwierdza się jej występowanie u niemowląt, częściej natomiast u nastolatków i dorosłych.

Brak jest dotąd wiarygodnych testów jednoznacznie diagnozujących tę chorobę. Jedną z możliwości diagnostycznych mogą być testy na alergię pokarmową IgE, co jednak często jest niewystarczające. W takiej sytuacji w diagnostyce konieczne jest wykluczenie innych chorób i zastosowanie diety eliminacyjnej oraz obserwacja reakcji organizmu na zastosowanie tzw. próby prowokacyjnej. I tak jak w przypadku choroby trzewnej bądź alergii na gluten, konieczne jest pełne wyeliminowanie glutenu z diety, w tym także śladowych ilości wynikających z „zanieczyszczeń” produktu żywnościowego podczas procesu produkcyjnego. Jednak kwestia śladowych ilości w odniesieniu do nadwrażliwości na gluten niezwiązanej z celiakią oraz alergią zależy od indywidualnej tolerancji.

Kiedy jeszcze uzasadnione jest stosowanie diety bezglutenowej?

Istnieją różne schorzenia, w przypadku których dochodzi do wystąpienia zjawiska „nieszczelności jelita”. Może to sprzyjać występowaniu zaburzeń wchłaniania oraz problemów ze strony układu pokarmowego. Zasadne wydaje się wtedy czasowo zastosować żywienie bezglutenowe. Eliminacja glutenu z diety może być pomocna przy:

• zakażeniach:
  • bakteriami (pałeczkami okrężnicy, salmonellą, pałeczkami czerwonki i in.),
  • pasożytami (m.in. glistą ludzką, lamblią, giardią, grzybem candida albicans);
• antybiotykoterapii;
• chemio- i radioterapii podczas leczeniu nowotworów;
• ADHD.

Bibliografia:

• hipoalergiczni.pl
• celiakia.pl
• Jarosz M, Dzieniszewski J., Celiakia, Instytut Żywności i Żywienia, Wydawnictwo Lekarskie PZWL 2005.